Remboursement des frais médicaux

Les conditions de remboursement des médicaments et frais médicaux

Nous ne parlons ici ni des mutuelles ou caisses complémentaires de santé ni des formules d'assistance comme la CMU (Couverture Maladie Universelle) ou l'AME (Aide Médicale de l'Etat) mais du système d'assurance que constitue le régime général, pour lequel le remboursement des médicaments et frais médicaux à des taux précis est conditionné à :

L'inscription à la caisse primaire d'assurance maladie.
La présentation de sa carte Vitale lors de la consultation. La feuille de soins est alors transmise directement à la caisse primaire par voie informatique. Les remboursements sont faits automatiquement par virement bancaire ou par chèque. Certains professionnels de la santé ne sont parfois pas équipés pour l'utilisation de la carte Vitale, dans ce cas il suffit d'envoyer les feuilles de soins à la caisse d'assurance primaire.
La régularité dans le paiement des cotisations, l'assuré doit payer :
- une participation forfaitaire de 1 euro pour toute consultation médicale (les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et les bénéficiaires des aides médicales de l'Etat ne sont pas concernés par cette participation),
- une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 € par transport sanitaire dans la limite globale de 50 € par an,
- un forfait hospitalier de 18 € par jour en cas d'hospitalisation,
- un forfait de 18 € appliqué à certains actes médicaux lourds. Ces participations forfaitaires sont déduites automatiquement des remboursements effectués par la caisse primaire d'assurance.
Le respect de certaines règles comme la déclaration d'un médecin traitant et le respect du parcours de soin. En effet, dans le cadre du parcours de soins, tout patient âgé d'au moins 16 ans doit choisir un médecin traitant et le consulter en priorité, y compris avant d'aller chez un spécialiste. Une déclaration de choix du médecin traitant est à remplir et à envoyer à la caisse d'assurance primaire. Si le patient ne respecte pas le parcours de soins ou ne remplit pas de déclaration de choix de médecin traitant, le montant de ses remboursements seront minorés (par exemple, le taux de remboursement de la consultation sera de 50 % du tarif conventionnel au lieu de 70 %).

Quoiqu'il en soit, une partie des frais médicaux demeure à la charge de l'assuré. Il s'agit du : « ticket modérateur ». Le ticket modérateur peut être pris en charge par une mutuelle. Il faut savoir que dans de nombreux cas, avec ce qu'on appelle le « tiers payant », il est possible de ne pas avancer les frais remboursés par la sécurité sociale. Avec le tiers payant, on ne paye que la part non prise en charge par la sécurité sociale. Du côté des laboratoires pharmaceutiques, l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament obtenue, un laboratoire pharmaceutique peut demander que son produit soit remboursable par la Sécurité sociale. Si le produit est reconnu d'intérêt thérapeutique public il fera alors l'objet d'un remboursement par le régime général de la Sécurité sociale pouvant aller jusqu'à 100%. Le service médical rendu du médicament est jugé en fonction de la gravité de la pathologie qu'il soigne et de son efficacité à la combattre.

Les principaux médicaments et frais médicaux « bien remboursés »

Remboursement à 100 %

Les médicaments considérés irremplaçables et coûteux pour les maladies graves et longues telles le diabète ou le cancer sont remboursés à 100%. On les reconnaît à la vignette blanche barrée. Les interventions chirurgicales qui nécessitent une anesthésie générale sont aussi remboursées à 100%.

Remboursement à 80%

Les hospitalisations et séjours en clinique conventionnée sont remboursés à 80% quand ils ne sont pas remboursés à 100%.

Remboursement à 70%

La consultation d'un médecin ou d'un dentiste conventionné est remboursée à 70%.

Remboursement à 65 %

Lorsque le service médical rendu par le médicament est considéré important et que son caractère est jugé indispensable, son remboursement est effectué à hauteur de 65%. Ce type de médicament, dont font partie les antibiotiques et vaccins les plus courants, est repérable à la vignette blanche. Les frais de prothèse et d'orthopédie ainsi que les pansements et autres accessoires sont aussi remboursés à 65% ; tout comme les frais de transport à l'hôpital, les verres de lunettes (et leur monture pour les enfants de moins de 16 ans).

Les principaux médicaments et frais médicaux « mal remboursés »

Remboursement à 60%

Les auxiliaires médicaux comme les infirmiers, kinésithérapeutes etc. sont remboursés à 60%.

Remboursement à 35%

Les médicaments traitant les maladies considérées habituellement comme étant peu graves et dont l'intérêt thérapeutique n'est pas reconnu comme étant important ou majeur, sont remboursés à 35%. En 2011, leur niveau de remboursement passe à 30%. Identifiables à la vignette bleue ces médicaments ne sont donc pas considérés comme des produits de première nécessité. Ce sont par exemple les traitements dits « de confort ». Pour l'instant la Sécurité sociale rembourse encore plutôt bien les médicaments et les frais médicaux, et ceci grâce aux cotisations et contributions sociales que versent les salariés, entrepreneurs ou simple contribuables.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017

Cette année 2017 a vu voter une loi sur la santé. Cette loi permet plusieurs changements positifs et contient plusieurs propositions innovantes :

l'extension du dispositif de prévention bucco-dentaire pour les enfants et les jeunes (« M'T dents ») avec la prise en charge à 100 % d'un examen et des soins nécessaires dans l'année suivant le 9e, 15e, 18e, 21e et 24e anniversaire de l'assuré ;
la mise en place de mesures permettant de mieux garantir l'accès des malades aux médicaments innovants avec la modification de la prise en charge des médicaments faisant l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation ;
la prolongation et l'extension à tout le territoire de l'expérimentation de la télémédecine (consultation à distance en particulier) ;
la continuité des droits au remboursement des frais de santé en cas de changement de situation professionnelle, dans le prolongement de la protection universelle maladie (Puma) ;
la meilleure prise en charge des frais de santé des victimes d'attentat.

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