Bénéficier d’une complémentaire santé est aujourd’hui un avantage précieux, alors que les remboursements de la Sécurité Sociale ont tendance à diminuer au fil des ans. Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI en 2016, vous êtes ainsi tenu de proposer une mutuelle TPE / PME à l’ensemble de vos salariés, sans condition d’ancienneté. Dans cet article, nous vous présentons les clauses du contrat à prendre en compte pour choisir une mutuelle TPE / PME.
Qu’est-ce qu’une mutuelle pour TPE / PME ?
Nombreux sont les Français à renoncer à se soigner, eu égard aux dépenses de santé et à leur remboursement par la Sécurité sociale, qui n’a de cesse de baisser. Pour pallier cet écueil, la loi ANI de 2016 est venue poser l’obligation, pour tous les employeurs du secteur privé, de fournir une mutuelle santé d’entreprise. Elle concerne donc les petites comme les grandes structures, c’est pourquoi il vous faut choisir une mutuelle pour TPE / PME .
La mutuelle pour TPE / PME poursuit un objectif : compléter le remboursement des frais de santé en plus de la partie déjà partie prise en charge par le régime général de la Sécurité sociale et par sa branche l’Assurance Maladie. Aussi appelée complémentaire santé obligatoire, la mutuelle pour TPE / PME est un dispositif collectif (par opposition aux mutuelles individuelles souscrite par l’assuré) qui propose des garanties adaptées aux spécificités du secteur d’activité de l’entreprise et à ses spécificités.
Pour quels salariés choisir une mutuelle TPE / PME ?
Vous avez l’obligation de choisir une mutuelle pour TPE / PME pour l’ensemble de vos salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise. Ceux-ci sont autorisés à demander une dispense de la souscription obligatoire à la mutuelle TPE / PME dans les cas suivants :
Si le salarié est déjà couvert par la complémentaire santé solidaire (C2S, qui remplace la CMU-C) ;
S’il bénéficie déjà d’une mutuelle pour TPE / PME à titre d’ayant droit ;
S’il est en CDD de moins de 3 mois ;
S’il est apprenti, ou en temps très partiel et que la cotisation de la mutuelle pour TPE / PME représente 10 % minimum de son salaire.
Vous pouvez également choisir une mutuelle pour TPE / PME qui prévoit le rattachement du conjoint et des enfants à titre d’ayants droit, mais ce n’est pas une obligation.
Choisir une mutuelle TPE / PME : quelles obligations pour l’employeur ?
Outre l’obligation de mettre en place une mutuelle obligatoire au sein de votre entreprise, la loi fait peser sur vous d’autres obligations : participer financièrement au montant de la prime et choisir une mutuelle TPE / PME respectant un socle de garanties minimales.
L’obligation de financer la moitié de la cotisation de la mutuelle TPE / PME
La loi ANI vous impose de financer au minimum 50 % de la cotisation de la mutuelle pour TPE / PME, le reste demeurant à la charge du salarié. Aujourd’hui, l’assurance santé complémentaire est un bon moyen d’attirer à soi les bons candidats et de les retenir dans l’entreprise. Si la charge financière n’est pas trop élevée pour votre société, vous avez tout intérêt à proposer une prise en charge de la cotisation supérieure à 50 %.
Si vous prévoyez de choisir une mutuelle pour TPE / PME avec rattachement des ayants droit, alors vous devrez assumer la moitié de la cotisation au tarif famille.
L’obligation de choisir une mutuelle pour TPE / PME avec un panier de soins minimum
Vous êtes dans l’obligation de choisir une mutuelle pour TPE / PME qui remplit les conditions d’un contrat responsable. On parle de contrat responsable lorsque celui-ci respecte un cahier des charges par décret et qui vise à inciter les salariés à adopter une attitude responsable vis-à-vis de leurs dépenses de santé. Ainsi, le choix de la mutuelle pour TPE / PME doit porter sur un contrat prévoyant des planchers et plafonds de remboursement et excluant la prise en charge de certains frais.
Le panier de soins minimal de la mutuelle pour TPE / PME doit ainsi proposer :
La prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les prestations, actes et consultations faisant l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie. On entend par ticket modérateur la différence entre le prix du soin et la part effectivement assumée par l’Assurance Maladie ;
La totalité du forfait journalier hospitalier, que le salarié doit verser si son hospitalisation dépasse 24 heures. Fixé à 20 €/jour en hôpital ou en clinique, et à 15 €/jour pour une hospitalisation en service psychiatrique, il sert à financer l’hébergement et les repas ;
Une prise en charge des frais dentaires (orthodontie et prothèses) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ;
Une prise en charge des frais d’optique de manière forfaitaire et par période de 2 ans (ce délai est rabaissé à 1 an si la vue du salarié évolue, ou pour ses enfants), avec un forfait de 100 € pour une monture et des verres simples, 150 € pour une monture et des verres complexes.
Bon à savoir : reportez-vous à la convention collective ou à l’accord de branche régissant votre entreprise ou à votre secteur d’activités. Ils peuvent en effet prévoir un panier de garanties minimales plus important !
Quels critères pour choisir une mutuelle pour TPE / PME ?
Les besoins des salariés
Pour bien choisir votre mutuelle pour TPE / PME, vous devez avant tout faire le point sur les besoins de votre salarié, en fonction de critères aussi divers que la moyenne d’âge, le niveau moyen des salaires, la charge de famille… Il sera difficile de contenter tout le monde, mais vous pouvez choisir un contrat de mutuelle TPE / PME auquel les salariés peuvent ajouter des options facultatives comme la prise en charge des dépenses liées au transport médical, à une chambre particulière…
L’activité de l’entreprise
La nature de votre activité peut fait naître certains risques pour la santé de vos salariés. Par exemple, si vous êtes chef d’une entreprise de déménagement, vos salariés sont plus exposés aux maladies dorsales. Il peut ainsi être utile de prévoir des garanties renforcées pour la prise en charge de ces affections, avec des prestations spécifiques d’ostéopathie.
Le niveau de remboursement
Il existe plusieurs niveaux de remboursement en matière de mutuelle pour TPE / PME, qui sont exprimés en pourcentage ou en frais réels. Le niveau de base correspond à un remboursement de 100 %, lequel couvrira l’intégralité de ticket modérateur à l’exception de la franchise médicale d’un euro. Pour offrir une meilleure protection à vos salariés, vous pouvez choisir une mutuelle TPE / PME à un taux de remboursement supérieur (200 %, 300 %) ou aux frais réels, étant entendu que cette formule est la plus chère du marché.
Le délai de remboursement des soins de santé
Le remboursement de la mutuelle pour TPE / PME intervient après celui de l’Assurance Maladie. En fonction des contrats, il peut être plus ou moins rapide.
Les exclusions de garantie
Les contrats d’assurance prévoient toujours des exclusions de garantie. Celles-ci peuvent exclure la prise en charge des dépenses de santé pour des soins réalisés à l’étranger, pour des sinistres en lien avec la pratique d’un métier à risque… Prenez le temps de bien comparer les mutuelles pour TPE / PME afin de déterminer si la couverture est adaptée à vos salariés.
Le service client
Que ce soit pour la liaison entre votre entreprise et la compagnie d’assurance, ou pour que vos salariés puissent joindre facilement l’assureur en cas de besoin, intéressez-vous de près à leur service client. Les avis laissés sur Internet à ce sujet peuvent vous aider à vous faire une idée avant de choisir la mutuelle pour TPE / PME.
Le délai de carence
Il s’agit de la période pendant laquelle la couverture de la mutuelle pour TPE / PME ne peut pas être activée, et qui démarre à la souscription du contrat. Plus elle courte, meilleure c’est !
Le délai de franchise
Celui-ci désigne la période qui s’écoule entre la survenance d’un dommage et la prise en charge par l’assureur. À nouveau, il convient de privilégier les contrats offrant un délai de franchise le plus court possible.
Pour se faire une idée des protections offertes par chaque mutuelle pour TPE/PME, il suffit de consulter les offres du marché. Parmi les plus plébiscitées, Axa Adaptalia, Generali ou Mutuelle Bleue font figure de référence et pourront vous fournir des devis précis en fonction de votre structure et de vos besoins.
Combien coûte une mutuelle santé pour TPE / PME ?
Le montant de la prime ou cotisation de la mutuelle pour TPE/PME dépend de nombreux facteurs, dont l’étendue de la couverture, le niveau de remboursement, le délai de franchise et de carence. Comptez en moyenne une cinquantaine d’euros pour l’adhésion d’un salarié seul, 150 € pour une famille.
Comment mettre en place une mutuelle TPE / PME dans une entreprise ?
Vous devez dans un premier temps vous rapporter à la convention collective ou à l’accord de branche, qui peuvent prévoir de choisir une mutuelle pour TPE/PME spécifique.
Sinon, vous pouvez choisir une mutuelle TPE/PME et la mettre en place grâce à un accord collectif négocié entre les représentants du personnel et vous.
Enfin, si votre entreprise compte moins de 50 salariés ou si la négociation sur l’accord collectif a échoué, vous mettrez en place la mutuelle TPE/PME au moyen d’une décision unilatérale de l’employeur ( DUE ).
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